Koszty leczenia ofiar wypadków z OC komunikacyjnego

Obciążenia zakładów ubezpieczeń ryczałtem

Na kolejną podnoszoną przez Rzecznika problematyczną kwestię, odnoszącą się do obciążenia zakładów ubezpieczeń określonym ryczałtem wpływają sygnalizowane na początku opracowania kwestie cywilnoprawne związane z odpowiedzialnością odszkodowawczą sprawców czynów niedozwolonych - deliktów (m.in. wypadków drogowych). W ocenie Rzecznika oprócz wprowadzanych zmian w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w niektórych innych ustawach konieczne byłoby przygotowanie a następnie przeprowadzenie gruntownych zmian w prawie cywilnym, gdzie unormowane są zasadnicze dla odpowiedzialności odszkodowawczej instytucje prawne. Trzeba bowiem podkreślić, że zgodnie z przepisem art. 34 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych przysługuje odszkodowanie, jeżeli posiadacz lub kierujący pojazdem mechanicznym są obowiązani do odszkodowania za wyrządzoną w związku z ruchem tego pojazdu szkodę, której następstwem jest śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też utrata, zniszczenie lub uszkodzenie mienia z rozszerzeniem odpowiedzialności na sytuacje określone w ust. 2, co wskazuje na konieczność stosowania w tym zakresie norm kodeksu cywilnego regulujących problematykę odszkodowawczą.


Szacowanie elementu szkody

Normy prawa cywilnego określają zasady odpowiedzialności deliktowej, jej warunki, opisują szkodę i przysługujące poszkodowanym i ich bliskim świadczenia, wskazując także, jak należy wartościować szkodę i jej poszczególne elementy. Nie można także milczeniem pominąć orzecznictwa sądowego (szczególnie SN), które w zakresie odpowiedzialności cywilnej i jej wartościowania jest wyjątkowo bogate. Analizując zarówno obowiązujące przepisy jak i ugruntowane orzecznictwo SN szczególne wątpliwości pojawiają się na tle cywilnych zasad wartościowania wysokości powstałej szkody w zestawieniu z projektowanym ryczałtem obciążającym każdego posiadacza pojazdu, czyli potencjalnego sprawcę wypadku. W świetle regulacji cywilnoprawnych wartościowanie, szacowanie elementu szkody, jakim jest zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji jest procesem dotyczącym każdorazowego indywidualnego przypadku, na który składają się precyzyjne wyliczenia wysokości zaistniałej szkody na podstawie uzyskanych w sprawie dowodów (np. faktur, paragonów, oświadczeń i innych dokumentów potwierdzających koszty leczenia, rehabilitacji etc.). Wysokość tego elementu składowego szkody opiera się więc na zindywidualizowanym, udowodnionym i precyzyjnie wyliczonym w pieniądzu świadczeniu. Wobec powyższego, w ocenie Rzecznika stosowanie równego ryczałtu liczonego do składki na pokrycie kosztów leczenia pozostaje niezgodne z wartościowaniem (wyliczaniem) tego elementu szkody w sposób przewidziany w prawie cywilnym. Tym samym, zdaniem Rzecznika, pojawia się poważne zagrożenie występowania w systemie prawnym podwójnej regulacji omawianego zagadnienia (z jednej strony ryczałt a z drugiej wartościowanie kosztów leczenia, rehabilitacji na podstawie norm kodeksu cywilnego), co z kolei negatywnie wpłynie na jego niespójność i wynikające na tym tle problemy interpretacyjne przy stosowaniu prawa.

Pozostawiając niezmienione przepisy kodeksu cywilnego regulujące precyzyjnie obowiązek zwrotu m.in. kosztów leczenia [3], w naszej ocenie otwiera się zakładom ubezpieczeń drogę do podważania projektowanych przepisów wprowadzających ryczałt lub możliwość występowania przez nie do NFZ z roszczeniem z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia. Łatwo, bowiem można sobie wyobrazić sytuację, w której zakład ubezpieczeń wykaże, że koszty leczenia ofiar wypadków poszkodowanych przez ubezpieczonych przez niego sprawców są niższe niż pierwotnie planowane 20% odprowadzonych składek. Tym samym po stronie NFZ może wystąpić bezpodstawne wzbogacenie skutkujące koniecznością zwrotu części z przekazanych zryczałtowanych kwot. Oczywiście trudno prognozować, jakie byłyby orzeczenia sądów w tego typu sprawach, ale trzeba się liczyć także z negatywnymi dla NFZ wyrokami. Zdaniem Rzecznika należało rozważać rozwiązania systemowe zgodne z przepisami k.c. Polegające na zaliczkowym ryczałcie płaconym przez ubezpieczycieli na rzecz NFZ, który następnie byłby rozliczany z poszczególnymi zakładami ubezpieczeń w stosunku do faktycznie poniesionych kosztów leczenia ofiar wypadków. Przyjęcie takich rozwiązań zgodne byłoby zarówno z wytycznymi kodeksowymi, jakim jest obowiązek wyłożenia z góry przez sprawcę (jego ubezpieczyciela) sumy potrzebnej na koszty leczenia jak i wartościowaniem tego elementu szkody w oparciu o faktycznie poniesione koszty. Można, co jest gorszym rozwiązaniem, wzorem innych państw rozważać wprowadzenie systemu gdzie przez pewien okres towarzystwa ubezpieczeniowe pokrywają koszty leczenia na podstawie danych historycznych, a następnie na ich podstawie określona zostaje na przyszłość zryczałtowana stawka. Oczywiście przyjęcie takiego rozwiązania wymagałoby zmian w prawie cywilnym, które zasygnalizowano wcześniej.

• Oc
  2018-01-16 09:37 wtorek ~dAMIAN112 | [+] odpowiedz
  Sam miałem ostatnio stłuczkę i przyznam,że pieniądze z odszkodowania z OC sprawcy to śmiech na sali.Mogę z czystym sumieniem polecić Firmę Crashplus.Dopłacicli mi sporą sumke dzięki czemu bez problemu... czytaj dalej »