Z polskiego na nasze, czyli Poradnik Klienta: Pozostałe ubezpieczenia medyczne

W poprzednich dwóch felietonach poświęconych ubezpieczeniom zdrowotnym pisałem o abonamentach medycznych, których w żadnym wypadku nie zaliczałbym do ubezpieczeń (w ubezpieczeniach zawsze występuje element ryzyka np. złamania nogi, kradzieży czy wybuchu pożaru, natomiast w abonamentach go nie ma). Pisałem też o najważniejszej umowie dodatkowej proponowanej często do polis życiowych: Poważne Zachorowania (rozmaicie nazywanych przez firmy ubezpieczeniowe), która co prawda nie chroni przed ryzykiem zachorowania, ale jest źródłem pieniędzy na leczenie i - przy prawidłowo skonstruowanej umowie - dużych pieniędzy pozwalających na leczenie zarówno w kraju jak i zagranicą. Tym razem opiszę pokrótce pozostałe umowy ubezpieczeniowe związane ze stanem zdrowia i będę starał się przybliżyć czytelnikom ich wady i zalety.

Niewątpliwie najczęściej spotykaną umową, zwłaszcza - choć nie tylko - w ubezpieczeniach grupowych, jest wypłata za każdy dzień pobytu w szpitalu, powyżej - wskazanej w warunkach umowy – minimalnej liczby dni. Inaczej (znacznie wyżej) kalkulowana jest stawka za pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem (mniejsze ryzyko), a inaczej, jeżeli pobyt w szpitalu nastąpił w wyniku choroby. Ogólne Warunki Ubezpieczenia określają zawsze minimalną liczbę dni, jakie trzeba przebywać w szpitalu, aby nastąpiła wypłata. Warto zwrócić uwagę, że zwykle jest od 3 – 5 dni. Przy karencji trzydniowej oznacza to najczęściej że jeżeli będziemy w szpitalu przebywać dwa dni nie dostaniemy pieniędzy, a jeżeli 4 dni, to dostaniemy świadczenie za wszystkie 4 dni.

Wypłata następuje zawsze na podstawie wypisu ze szpitala i jest jedynym dokumentem wymaganym przez ubezpieczycieli.
Z reguły nie są to wysokie wypłaty, ponieważ z uwagi na koszty szpitale z „radością pozbywają się chorych tak szybko, jak jest to możliwe”, a mówiąc poważnie, niezbędny czas hospitalizacji jest zazwyczaj określony w procedurze medycznej.
Innym, znacznie ciekawszym ubezpieczeniem jest wypłata za jednostkę chorobową, niezależnie od tego, jak długo byliśmy hospitalizowani. Jest to szczególnie ważne, jeżeli wziąć pod uwagę mnożące się, jak grzyby po deszczu „szpitale jednego dnia”, gdzie rano przyjmuje się przygotowanego do zabiegu/operacji pacjenta, a wieczorem wypuszcza go do domu, aby mógł spędzić okres rekonwalescencji w warunkach domowych.

Obniża to znacznie koszty leczenia, a równocześnie chroni pacjenta przed zakażeniami szpitalnymi, czy wyrwaniem z rodziny, która czuje się w obowiązku codziennie dowozić wałówki i dotrzymywać towarzystwa choremu („…chorych nawiedzać”), co wbrew temu, co można by sądzić często stwarza wokół pacjenta atmosferę niesprzyjającą jego powrotowi do zdrowia. Tymczasem, bez względu na to czy chory leży w szpitalu (np. po operacji wyrostka robaczkowego) tydzień czy jeden dzień, pieniądze są potrzebne, ponieważ pacjent (lub jego rodzina) zawsze ponosi szereg kosztów bezpośrednio i pośrednio związanych z leczeniem.

Kolejnym niezwykle popularnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi są ubezpieczenia wypadkowe. Lawina roszczeń z tych ubezpieczeń wypłacana jest po sezonie zimowym, kiedy to nieprzygotowani fizycznie urzędnicy zamieniają komputer na narty i od razu szusują czerwonym trasami, zapominając, że nawet najlepszy sprzęt nie uchroni nogi przed złamaniem, a najtwardszy kask - głowy przed wstrząśnieniem mózgu. Może się to wydawać bardzo dziwne, ale najwięcej wypłat dla osób uprawiających sporty zimowe moi klienci zgłaszają z powodu wypadków w okolicach wyciągu (wsiadanie, wysiadanie, pierwsze kroki na stoku, najechanie na stojących narciarzy, itp.)

Wypadki samochodowe, motocyklowe, różne nowe sporty o podwyższonym ryzyku, to kolejna lawina wypłat. Ale najczęściej… są to zwykłe wypadki, w domu, podczas drogi do pracy czy z pracy, podczas wypoczynku, czy relaksacyjnego uprawiania sportu. Niekiedy są to wypadki tak nieprawdopodobne, że podczas wypełniania druku o likwidację roszczenia muszę klienta kilkakrotnie dopytywać, jak doszło do kontuzji, ponieważ opisywane zdarzenie wydaje się wręcz nieprawdopodobne, a jego skutki trudne do wyobrażenia. Możliwości ubezpieczenia są olbrzymie. Można wybrać tak zwany „procentowy uszczerbek na zdrowiu” (oblicza się go, jako iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskazanej w polisie oraz wysokości wskaźnika procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego).

Ten uszczerbek może być proporcjonalny lub progresywny. W tym drugim wariancie czym większa jest utrata zdrowia wyrażona w procentach, tym wyższy jest współczynnik przez, który mnoży się kwotę wypłaty. Dla przykładu: przy uszczerbkach powyżej 85 proc., współczynnik ten wynosi trzy. Oznacza to, że jeżeli przy uszczerbku proporcjonalnym dostalibyśmy 100 000 zł to przy uszczerbku progresywnym będzie to kwota 300 000 zł. Przy ubezpieczeniu wypadkowym, można także ubezpieczyć się od śmierci w nieszczęśliwym wypadku, od kalectwa, od niezdolności do pracy, pobytu w szpitalu, czasowej niezdolności do pracy, kosztów leczenia, kosztów odbudowy stomatologicznej, transportu medycznego (także z zagranicy), kosztów pogrzebu łącznie z transportem zwłok do kraju i od wielu jeszcze innych zdarzeń.
Jest to bodaj najbardziej rozpowszechnione ubezpieczenie zdrowotne.