Problemy przy likwidacji szkód komunikacyjnych

Najnowszy raport Komisji Nadzoru Finansowego i Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego przedstawia m.in. problemy zidentyfikowane w toku kontroli likwidacji szkód i świadczeń komunikacyjnych. Poniżej przedstawiono główne nieprawidłowości z tego zakresu, do jakich dochodziło w latach 2005-2009

1. Nieterminowa realizacja odszkodowań i świadczeń przejawiająca się w:

• naruszeniu art. 817 k.c., zgodnie z którym ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku,
• naruszeniu art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, zgodnie z którym zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni licząc od dnia złożenia przez poszkodowanego lub uprawnionego zawiadomienia o szkodzie, a w razie konieczności wyjaśnienia okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, w ciągu 90 dni od dnia zawiadomienia o szkodzie.

2. Naruszenie zasady pełnego odszkodowania, zgodnie z którą naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono (art. 361 § 2 k.c.). Na tle powyższego najczęstsze praktyki zakładów ubezpieczeń to:

• amortyzacja/merkantylny ubytek wartości części/urealnienie kosztów naprawy/ optymalizacja kosztów naprawy – praktyka polegająca na obniżaniu/potrącaniu kosztów naprawy (cen części) z uzasadnieniem, że do naprawy używanych samochodów należało użyć starych części, ewentualnie części nieoryginalnych. Stąd, jeśli poszkodowany użył części nowych/oryginalnych, zakład ubezpieczeń obniża odszkodowanie o określony współczynnik wynikający z tzw. amortyzacji;
• brak uznawania roszczeń z tytułu utraty wartości handlowej pojazdu – praktyka polegająca na nieuznawaniu roszczeń dotyczących utraty wartości handlowej pojazdu jeśli pojazd ten nie spełnia określonych kryteriów (m.in. wiek, rodzaj uszkodzeń, brak wcześniejszych uszkodzeń);
• stosowanie korekt i współczynników prowadzących do obniżenia wartości odszkodowania – praktyka polegająca na stosowaniu ujemnych korekt z tytułu m.in. stanu utrzymania pojazdu, importu prywatnego, liczby właścicieli, itp.;
• odmowa refundacji wynajęcia samochodu zastępczego – problem dotyczący głównie osób fizycznych, którym zakłady ubezpieczeń odmawiają refundacji wynajmu pojazdu zastępczego w ramach ubezpieczenia OC, uzasadniając to brakiem konieczności używania pojazdu. Ubezpieczyciele uwzględniają roszczenia jedynie w szczególnych sytuacjach (np. dowóz dzieci do szkół, dojazdy na leczenie/rehabilitację, wykonywanie określonego zawodu, itp.);
• szkoda całkowita – problem sprowadza się do metody wyliczania wysokości odszkodowania. Przy likwidacji szkody metodą szkody całkowitej odszkodowanie wyliczane jest jako różnica pomiędzy wartością pojazdu przed szkodą i po szkodzie (tzw. wartość pozostałości). Zakłady ubezpieczeń niejednokrotnie zaniżają wartość pojazdów przed szkodą przy jednoczesnym zawyżaniu wartości tzw. wraka. Tym samym dochodzi do „spłaszczenia” kwoty należnej do wypłaty;
• uznaniowość przy refundacji kosztów leczenia – problem dotyczący szkody osobowej sprowadza się do nieuznawania pełnych kosztów leczenia, szczególnie w sytuacji, gdy części tych kosztów poszkodowani dochodzą na podstawie oświadczeń. Dotyczy to m.in. następujących rodzajów kosztów:

1. przejazdów na leczenie/rehabilitację,
2. lepszego odżywiania,
3. odwiedzin osób bliskich,
4. materiałów i urządzeń wykorzystywanych przy rehabilitacji,
5. opieki osób bliskich.

3. Naruszenie obowiązków informacyjnych:

• brak informowania osób występujących z roszczeniem o dokumentach wymaganych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia – art. 16.1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej;
• brak informowania uprawnionych o przyczynach braku możliwości zaspokojenia roszczenia w terminie oraz o przypuszczalnym terminie zajęcia ostatecznego stanowiska w sprawie – art. 14.2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych – art. 16.2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej;
• brak wskazywania okoliczności uzasadniających całkowitą lub częściową odmowę wypłaty odszkodowania – art. 16.3 ustawy o działalności ubezpieczeniowej – art. 14.3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych;
• brak niezwłocznego powiadomienia ubezpieczonego o zgłoszonym roszczeniu – art. 19.1 zd. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.

4. Inne nieprawidłowości:

• brak wypłaty bezspornej kwoty odszkodowania;
• kwestia prawidłowego zabezpieczenia pojazdu, kluczyków i dokumentów przed kradzieżą - zakłady ubezpieczeń powołują się na wymóg zawarty w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Auto Casco zabezpieczenia pojazdu, jak również kluczyków i dokumentów w sposób należyty poza pojazdem. W przypadku kradzieży pojazdów odmowy wypłaty odszkodowania uzasadniane są brakiem wypełnienia w/w obowiązków;
• nadużywanie uzasadnienia odmowy wypłaty odszkodowania „innymi okolicznościami, niż podane w zgłoszeniu szkody” - zakłady ubezpieczeń uzasadniają odmowy faktem, iż do szkody doszło w okolicznościach innych, niż podane w zgłoszeniu szkody. Oczywiście teza ta nie znajduje oparcia w materiale dowodowym (notatka policyjna, akta prokuratorskie, zeznania świadków). Używane jest także inne uzasadnienie, mianowicie: „zakres i charakter uszkodzeń pojazdu sprawcy i poszkodowanego nie korespondują ze sobą”, zatem do szkody nie mogło dojść w okolicznościach podanych w zgłoszeniu szkody - niestety niejednokrotnie towarzystwa nie dysponują ekspertyzą biegłego z zakresu rekonstrukcji wypadków drogowych, potwierdzającą w/w tezę;
• rażące niedbalstwo w ubezpieczeniu Auto Casco - Ubezpieczyciele powołują się na wyłączenie zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Auto Casco, z którego wynika, iż nie odpowiadają za szkody powstałe wskutek rażącego niedbalstwa (np. przekroczenie prędkości o określoną wartość, niezaciągnięcie hamulca ręcznego, wjechanie w kałużę i zalanie silnika, kontynuacja jazdy po uderzeniu w przeszkodę, itp.);
• nieuzasadnione różnicowanie wysokości wypłat zadośćuczynienia za szkodę osobową dla osób o podobnym stopniu uszczerbku na zdrowiu - występuje tu duża uznaniowość/kryteria:

1. stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego wyrażający się w kalectwie, oszpeceniu, ograniczeniach ruchowych, ograniczeniach wykonywania czynności życia codziennego,
2. długotrwałość choroby, cierpień, leczenia, rehabilitacji,
3. wiek poszkodowanego,
4. płeć poszkodowanego,
5. poczucie bezradności życiowej, niekorzystne widoki,
6. aktualna i zmieniająca się stopa życiowa społeczeństwa, itp.

5. Głównymi przyczynami nieprawidłowości stwierdzonymi na podstawie ustaleń inspekcyjnych, w tym na podstawie wyjaśnień zakładów ubezpieczeń, są:

• niewydolność struktur organizacyjnych,
• brak lub niedostosowanie procedur likwidacyjnych do aktualnego modelu likwidacji szkód,
• brak lub niewystarczający nadzór nad podmiotami, którym zakład ubezpieczeń zlecił wykonywanie czynności w procesie likwidacji szkód.

Uszczegóławiając powyższą problematykę można wskazać na:

• brak stosownych procedur w zakresie likwidacji szkód,
• nieumiejętność ich stosowania przez kadrę, zwłaszcza w centrach telefonicznych, w których przyjmowane i rejestrowane są szkody,
• powyższe związane też z dużą rotacją kadry w w/w centrach, są to często osoby zatrudnione na umowę zlecenie, na część etatu,
• procedury „nie nadążają” za reorganizowanym procesem likwidacji,
• spory kompetencyjne, kolizje lub wykluczenia w zakresie właściwości miejscowej i/lub rzeczowej, zbędny obieg dokumentów,
• nieporozumienia z innymi komórkami biorącymi udział w procesie likwidacji, np. dział dystrybucji poczty (zbyt późne wysyłanie pism do poszkodowanych), dział finansowy (przetrzymujący wypłat odszkodowań),
• problemy kadrowe związane z dużą rotacją wśród likwidatorów (niejednokrotnie podkupywanych przez konkurencję), problemy związane z centralizacją – nie wszyscy chcą się przenosić poza miejsce zamieszkania, czy po prostu za niski budżet, który nie pozwala na zatrudnienie wystarczającej liczby pracowników,
• błędy ludzkie – np. wysyłanie niewłaściwych pism, mylenie osób poszkodowanych, gubienie dokumentów, wpinanie do teczek szkodowych dokumentów z innych postępowań likwidacyjnych, itp.,
• brak nadzoru nad podmiotami zewnętrznymi wykonującymi określone czynności likwidacyjne, np. w zakresie przeprowadzania oględzin, wyliczania odszkodowania, likwidacji szkód assistance.
  

Prezentowane treści to fragmenty raportu KNF i UKF. Pełna treść raportu dostępna na stronach KNF i UFG